2026年4月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《细则》）正式施行。作为对2021年《医疗保障基金使用监督管理条例》的深化与细化，该《细则》由国家医保局近日发布，旨在进一步扎紧制度笼子，精准打击欺诈骗保行为，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
　　《细则》首次系统界定定点医药机构与参保个人的欺诈骗保行为，划出清晰法律红线。针对定点医药机构，明确五类将被依法严惩的情形：一是组织他人利用医保骗购药品、耗材后非法收购转售；二是将非医药费用纳入医保结算；三是违规将非定点或暂停服务机构的费用纳入医保报销（急救抢救等特殊情形除外）；四是重复申报已由其他渠道支付的费用；五是以伪造病历、虚开票据等欺诈手段骗取基金支出。尤为关键的是，《细则》将“通过虚假宣传、减免费用、赠送礼品等方式，诱导他人冒名或虚假就医购药”的行为明确认定为“诱导骗保”，直击当前部分医疗机构以“免费住院”“零自付”等噱头套取医保基金的顽疾。
　　对参保个人，《细则》列明六类禁止性骗保行为：包括冒用他人医保凭证就医购药；隐瞒费用已由工伤保险或第三方赔付的事实仍申请医保报销且拒不退还；超合理需求大量囤药并转卖牟利；长期向不特定对象收购、倒卖医保药品；出借本人医保凭证供他人使用并收受利益；以及其他以骗取基金为目的的行为。这些规定有效填补了过去对个人骗保认定模糊的监管空白，实现了全主体、全链条覆盖。
　　在制度设计上，《细则》着力构建“事前预警—事中监控—事后追溯”的智能监管闭环。要求定点医药机构全面应用医保电子凭证、视频监控、药品耗材追溯码等技术手段，并实时、准确上传基金使用数据至医保信息系统。通过大数据筛查、AI异常识别与飞行检查相结合，大幅提升监管精准度和响应速度。
　　同时，《细则》推动监管从“单部门执法”向“多部门协同”转变。明确医保、卫健、市场监管、公安等部门职责分工，建立信息共享、线索移送和联合惩戒机制。在信用管理方面，将欺诈骗保行为纳入社会信用体系，构建经办机构、医疗机构、参保人三方责任闭环，确保“一处违法、处处受限”。
　　资深医保专家田浩伶指出，《细则》是对“免费体检诱导住院”“虚构诊疗项目”等新型骗保手段的精准回应。其突破在于：一方面将违法行为认定从模糊定性转向可量化标准，如对过度检查、分解收费等设定具体阈值；另一方面在强化执法刚性的同时保留合理裁量空间，避免“一刀切”，体现监管温度。
　　《细则》的施行，标志着我国医保基金监管迈入制度化、智能化、协同化新阶段。通过制度固本、技术赋能、责任压实，必将为13亿参保人筑牢“救命钱”安全防线，确保每一分医保基金都用在刀刃上。 记者 马玲