本报综合报道 5月19日，国家医保局办公室、财政部办公厅联合发布《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》（以下简称为《通知》）。文件聚焦职工医保个人账户在定点零售药店的使用规范，坚守“保基本”核心定位，通过建立支付白名单、强化协议管理、严打违规行为等举措，明确个人账户支付边界，整治空刷套刷、串换物品、诱导消费等乱象，切实筑牢医保基金安全屏障。
　　划定“白名单”开正门
　　作为职工医保基金的重要组成部分，职工医保个人账户近年来使用范围持续扩大。2021年以来，个人账户保障与共济范围不断拓展，从仅限本人使用，延伸至近亲属共济及跨省共济；支付场景也从定点医疗机构自付费用，扩展到定点药店购药、支付近亲属城乡居民医保缴费等多个领域。但在使用范围放宽的同时，配套监管未能及时跟进，违规乱象也随之滋生。部分定点药店钻政策空子，将日用品、保健品等纳入医保支付范围，严重侵蚀医保基金安全。
　　中国社科院经济研究所研究员王震直言，部分“械字号”用品纯粹是为套取医保基金而贴牌，若不加以管理，医保基金将出现严重跑冒滴漏。面对上述突出问题，此次《通知》的出台具有很强的针对性，从制度层面划清边界、堵塞漏洞，推动个人账户资金回归就医购药本职。
　　为从源头厘清支付边界，《通知》明确要求，各省级医保部门需在现有政策基础上，结合本地实际，联合财政等部门，于2026年9月底前出台全省统一的定点零售药店职工医保个人账户支付白名单。白名单内产品，个人账户可正常支付；白名单外产品，一律不予支付，实现支付范围清单化、标准化管理。
　　纳入白名单的产品设置了严格准入门槛，需同时满足经药监部门注册或备案、可在零售药店销售、医疗属性强、与治疗密切相关、价格适宜五大条件，具体涵盖三大类：第一类是药品，包括国药准字批文的各类化学药、生物制品、中成药，以及中药饮片等；第二类是医疗器械，包含体温计、血压计、血糖检测仪、康复辅助器械等；第三类是医用耗材，涵盖医用口罩、棉签、纱布绷带、创可贴、退热贴、病原检测试剂、早孕试纸等体外诊断试剂，以及一次性末梢采血针、笔式注射器针头、碘伏帽、造口护理袋等长期治疗用器械耗材。
　　值得关注的是，此次新政在准入范围中作出重要突破，《通知》首次明确，职工医保个人账户可支付定点医疗机构内的流感疫苗费用。
　　国家医保局相关负责人表示，接种流感疫苗能有效降低重症与死亡风险，减轻疾病与社会双重负担。此次调整将个人账户功能从保障门诊小病，拓展到守护人民健康，是践行以人民为中心发展思想的重要举措。
　　白名单并非一成不变，兼顾稳定性与灵活性，《通知》强调，各地制定白名单时，需充分听取行业主管部门、定点药店及参保人的意见，并结合群众需求与医药技术发展动态调整，确保白名单贴合实际、科学合理。
　　北京中医药大学卫生健康法学教授邓勇指出，白名单的动态调整机制，能兼顾医疗技术进步与群众合理需求，让医保资源精准投向真正有医疗价值的领域。
　　划定“负面清单”堵偏门
　　在划定准入范围的同时，新规同步收紧支付红线，《通知》同步划定“负面清单”，明确三类产品坚决不得纳入白名单，从源头杜绝医保资金滥用行为。
　　第一类为非医疗用品，包括保健品、日常生活用品、家具洁具、家用电器，以及米面油、食品、化妆品、牙膏、牙刷、牙线、面膜、隐形眼镜等。这类产品与疾病治疗无关，坚决排除在医保支付范围外。此前媒体曝光的湖南部分药店，通过个人账户支付食品、化妆品等行为，一直是基金监管的重点打击对象。
　　第二类为“假医用、真日用”的擦边产品。部分产品虽标注医疗器械资质，却背离医疗用途，被当作日用品销售。
　　例如，某企业医用隔离垫备案为防护用品，却宣传为防晒口罩；胶原贴敷料本用于创面愈合，却被包装成医美面膜推销。这类产品以及无实际医疗价值的“马甲产品”，均不得纳入白名单。王震强调，这类“挂马甲”产品是套取医保基金的典型手段，必须坚决清退，守住医保基金安全底线。
　　第三类为医疗附加值低的器械耗材，包括按摩设备、智能通讯计时设备，以及以体育健身、养生保健为主要功能、医疗功能为辅的器械。这类产品不符合医保“保基本”定位，严禁通过个人账户支付。
　　在邓勇看来，白名单制度厘清了个人账户使用边界，能彻底整治药店套现套保、串换药品等乱象，从源头堵住基金流失漏洞，强化医保资金专款专用属性，切实守护医保基金安全。
　　以全链条监管筑牢医保基金安全防线
　　划定支付范围只是第一步，配套监管落地才能确保成效。除明确支付范围外，《通知》从协议管理、赋码管理、基金监管三方面同步发力，构建全链条监管体系，确保新政落地见效。
　　在定点药店协议管理上，各地需将白名单及相关要求纳入定点协议，修订或补充协议文本后及时签订。同时严格实行药店分类分区管理，设置清晰统一的医保标识；严禁药店诱导消费、夸大宣传，引导参保人购买白名单外产品；严禁药店对医保参保人实行歧视性定价，不得高于非医保患者价格售药。
　　中国社会科学院法学研究所研究员王天玉认为，药店享受医保签约红利，就应履行对应责任，“阴阳药价”既不公平，也违背医保公益属性。
　　在医保赋码管理上，《通知》明确企业是医保信息编码申报的第一责任人，需确保产品信息真实、准确、符合规范。医保部门需强化赋码校验，对实物与备案信息不符、伪造信息获取编码的产品，发现一例、清理一例，立即停用其医保编码，杜绝违规产品“持证入网”。
　　在医保基金监管层面，医保部门将综合运用飞行检查、专项检查、日常检查等方式，结合视频监控、医保大数据等技术，精准筛查违规行为。重点查处用个人账户支付生活用品、空刷套刷、倒卖串换药品、伪造处方，以及虚假宣传、诱导消费、冲顶消费等行为。
　　邓勇认为，此次《通知》释放四大明确信号：一是医保监管持续从严，门诊共济改革配套监管持续完善，做到放宽范围与严守底线并行；二是医保坚守“保基本”底线，个人账户绝非自由消费钱包，核心聚焦疾病诊疗与合理用药；三是推动医药零售行业正本清源，回归医药服务主业；四是医保精细化、常态化监管全面落地，以清单化、数字化监管构建长效机制，助力医保事业高质量规范发展。