2026年医保目录调整方案出炉
2026年06月02日
字数：2569
本报综合报道 5月31日，国家医保局发布《2026年医保及商保创新药目录调整方案》与配套问答细则，新一轮医保目录调整正式启动。这是国家医保局连续第九年开展药品目录动态调整，也是2025年首版商保创新药目录落地后，医保与商保目录第二轮协同优化。
据了解，本次调整紧扣“补齐短板、优化结构、鼓励创新”思路，落地预申报机制、红黄标竞价预警、续约规则优化等多项举措：一方面为创新药开辟准入快车道，另一方面以刚性规则净化价格生态，推动医保治理从静态管理转向动态精准治理，重塑医药产业发展逻辑。
四大调整破解行业痛点
相较于往年，2026年医保目录调整实现多维度突破，四大核心变化直击行业痛点，在激励创新与保障基金安全之间精准平衡。
第一，首创预申报机制，大幅缩短创新药准入周期。
一直以来，创新药行业普遍存在“获批时间晚于医保申报节点”的现实问题。部分产品虽然已经完成技术审评，但由于正式批件下发时间稍晚，不得不再等待一年才能参与医保谈判。
“此次‘预申报’机制的引入，本质上是对审评审批与医保准入之间的时间错配的一次制度性修正。”南京循证生物总经理郭新峰表示，对于正处于上市审批尾声阶段的创新药而言，在完成技术审评后即可提前进入医保申报流程，有助于压缩“获批—国谈—进院”之间的时间差，为企业争取更关键的市场窗口期。
第二，新增三类目录外药品申报条件，拓宽准入边界。纳入2025年商保创新药目录的药品、2020年后附条件批准且2023—2026年转为常规批准的新通用名药、2020年后谈判调出品种的首个同通用名新药，均纳入申报范围。此举打通医保与商保衔接通道，进一步激活存量优质药品价值。
第三，明确调出重点品种，优化目录结构。临床价值有限、可被替代、长期停产断供的药品，以及说明书关键信息标注“尚不明确”且未按期完善的中成药，被列为重点调出对象，为创新药腾出基金空间，倒逼行业淘汰低效产能。
医药战略咨询公司LatitudeHealth创始人赵衡认为，本次目录调出坚持“稳中优化”原则，市场无需担忧集中式清退风险。短期来看，医保部门不会采取大规模、一刀切的调出方式，将以渐进式迭代为主，平稳消化存量低效品种；拉长时间周期，常态化调出机制将持续落地，逐步淘汰临床价值有限、可替代性强、供应不稳定及信息不完善的药品，持续优化目录结构。整体来看，渐进式调整节奏温和、过渡平稳，对医药市场和终端用药秩序的短期冲击可控，长期将推动目录质量持续升级。
第四，调整用药剂量计算参数，贴合国民健康实际。依据国民体质监测数据，成人标准体重由60公斤上调至65公斤，体表面积调整为1.68平方米，使按体重计费药品的费用核算更贴近临床实际，兼顾患者公平性与基金测算精准度。
围绕上述规则，目录调整流程同步优化，形成准备、申报、专家评审、谈判竞价、公布结果五大阶段：6月1日至10日为申报期，10月至11月公布结果并落地执行。全流程公开透明，企业可通过官方渠道咨询沟通，减少信息不对称。
北京中医药大学教授邓勇表示，“本次调整释放四大信号：坚守‘保基本’、扶持真创新、深化医保商保协同、以支付杠杆促产业升级。规则更透明合理，兼顾患者、药企、基金三方利益，推动行业高质量发展。”
细化续约核算规则
在目录准入端放宽的同时，续约定价规则也迎来精细化调整。今年简易续约药品支付标准核算，明确以2026年前4个月销售数据推算全年，通过比值A（实际支出与预算支出）、比值B（实际销量与预期销量）核定标准，既解决数据时滞问题，也对冲季节性价格波动风险。
对此，市场一度担忧，短期数据可能放大季节性偏差，例如，感冒药上半年销量偏低，直接推算易造成比值失真。
资深医保专家田浩伶回应称：“采用前4个月数据推算全年，核心是规避两年前销售数据的时滞影响。主管部门并非简单线性外推，而是引入‘季节性修正因子’：参考药品近3年年度、月度销量曲线，对1至4月数据加权处理，有效平滑季节性波动。”
对企业而言，被动等待难以控险，主动应对方为上策。田浩伶给出明确建议：“企业需主动建模，建立专属‘季节性预测模型’；申报材料不能仅报单一数值，须附分月销售趋势热力图与历史波动系数。同时做好预案管理：若药品受疫情等突发公卫事件影响，应附流行病学数据佐证，提前说明波动成因。”
“红黄标”预警同步实施
在续约规则精细化调整的同时，非独家药品价格监管同步升级，新增“红黄标”预警机制，直指行业长期存在的“挂网价虚高、成交价偏低”乱象，重塑非独家药品价格体系。
该规则明确：同通用名下药品挂网价超出医保支付标准1.8倍触发黄标预警，超出3倍触发红标预警，无论企业是否参与竞价，均纳入监管。
田浩伶表示：“‘红黄标’本质是价格信用管理机制。过去非独家药市场‘劣币驱逐良币’，部分企业靠高定价、高回扣抢占市场，挂网价虚高、成交价偏低。如今，‘红黄标’将挂网价置于监管聚光灯下：短期，虚高定价企业将面临阵痛，红标触发采购系统弹窗警示，关乎合规与信誉；长期，将加速价格收敛，同一通用名下，除原研药或优质改良新药外，多数仿制药挂网价将回归合理区间。”
针对企业如何适配新规，田浩伶提出应对路径：“一是开展价差检查，全面排查自有品种，挂网价超支付标准2倍的须溯源整改，转向实价销售、优质优价；二是强化精细化管理，把核心竞争力聚焦全链条成本与质量管控；三是做好差异化报备，通过一致性评价、临床数据优异的品种，可申请差异化定价，保留合理利润空间。”
将重塑产业价值逻辑
从企业合规整改、策略适配，到全行业格局变迁，本次目录调整传递出清晰产业升级信号：医保准入正从“获批后对接”转向“审批前布局”，参照药预沟通与预申报并行，推动医保价值评估向研发前端延伸，“上市前谈医保”时代已然到来。
面对准入端口前移的行业趋势，头部创新药企已率先布局。三生国健、百济神州、智翔金泰等企业提前介入，多款未获批新药进入参照药预沟通名单，提前锁定谈判参照基准、明确价值评估逻辑。
规则革新之下，医药行业的竞争逻辑将彻底重构。郭新峰表示：“医保谈判正从‘准入博弈’转向‘综合价值评估’，创新药企业的竞争焦点，也从单纯的获批能力，转向临床价值验证、真实世界证据积累与长期支付适配能力。”
田浩伶认为：“此次规则调整表明，医保治理从静态管理转向动态精准治理，既是控费，更是建立科学市场预期。规则体系如同金融风控，比值A/B是基本面分析，红黄标是风险警示。企业唯有从‘营销驱动’转向‘数据驱动、成本驱动’方能行稳致远。”
据了解，本次调整紧扣“补齐短板、优化结构、鼓励创新”思路，落地预申报机制、红黄标竞价预警、续约规则优化等多项举措：一方面为创新药开辟准入快车道，另一方面以刚性规则净化价格生态，推动医保治理从静态管理转向动态精准治理，重塑医药产业发展逻辑。
四大调整破解行业痛点
相较于往年，2026年医保目录调整实现多维度突破，四大核心变化直击行业痛点，在激励创新与保障基金安全之间精准平衡。
第一，首创预申报机制，大幅缩短创新药准入周期。
一直以来，创新药行业普遍存在“获批时间晚于医保申报节点”的现实问题。部分产品虽然已经完成技术审评，但由于正式批件下发时间稍晚，不得不再等待一年才能参与医保谈判。
“此次‘预申报’机制的引入，本质上是对审评审批与医保准入之间的时间错配的一次制度性修正。”南京循证生物总经理郭新峰表示，对于正处于上市审批尾声阶段的创新药而言，在完成技术审评后即可提前进入医保申报流程，有助于压缩“获批—国谈—进院”之间的时间差，为企业争取更关键的市场窗口期。
第二，新增三类目录外药品申报条件，拓宽准入边界。纳入2025年商保创新药目录的药品、2020年后附条件批准且2023—2026年转为常规批准的新通用名药、2020年后谈判调出品种的首个同通用名新药，均纳入申报范围。此举打通医保与商保衔接通道，进一步激活存量优质药品价值。
第三，明确调出重点品种，优化目录结构。临床价值有限、可被替代、长期停产断供的药品，以及说明书关键信息标注“尚不明确”且未按期完善的中成药，被列为重点调出对象，为创新药腾出基金空间，倒逼行业淘汰低效产能。
医药战略咨询公司LatitudeHealth创始人赵衡认为，本次目录调出坚持“稳中优化”原则，市场无需担忧集中式清退风险。短期来看，医保部门不会采取大规模、一刀切的调出方式，将以渐进式迭代为主，平稳消化存量低效品种；拉长时间周期，常态化调出机制将持续落地，逐步淘汰临床价值有限、可替代性强、供应不稳定及信息不完善的药品，持续优化目录结构。整体来看，渐进式调整节奏温和、过渡平稳，对医药市场和终端用药秩序的短期冲击可控，长期将推动目录质量持续升级。
第四，调整用药剂量计算参数，贴合国民健康实际。依据国民体质监测数据，成人标准体重由60公斤上调至65公斤，体表面积调整为1.68平方米，使按体重计费药品的费用核算更贴近临床实际，兼顾患者公平性与基金测算精准度。
围绕上述规则，目录调整流程同步优化，形成准备、申报、专家评审、谈判竞价、公布结果五大阶段：6月1日至10日为申报期，10月至11月公布结果并落地执行。全流程公开透明，企业可通过官方渠道咨询沟通，减少信息不对称。
北京中医药大学教授邓勇表示，“本次调整释放四大信号：坚守‘保基本’、扶持真创新、深化医保商保协同、以支付杠杆促产业升级。规则更透明合理，兼顾患者、药企、基金三方利益，推动行业高质量发展。”
细化续约核算规则
在目录准入端放宽的同时，续约定价规则也迎来精细化调整。今年简易续约药品支付标准核算，明确以2026年前4个月销售数据推算全年，通过比值A（实际支出与预算支出）、比值B（实际销量与预期销量）核定标准，既解决数据时滞问题，也对冲季节性价格波动风险。
对此，市场一度担忧，短期数据可能放大季节性偏差，例如，感冒药上半年销量偏低，直接推算易造成比值失真。
资深医保专家田浩伶回应称：“采用前4个月数据推算全年，核心是规避两年前销售数据的时滞影响。主管部门并非简单线性外推，而是引入‘季节性修正因子’：参考药品近3年年度、月度销量曲线，对1至4月数据加权处理，有效平滑季节性波动。”
对企业而言，被动等待难以控险，主动应对方为上策。田浩伶给出明确建议：“企业需主动建模，建立专属‘季节性预测模型’；申报材料不能仅报单一数值，须附分月销售趋势热力图与历史波动系数。同时做好预案管理：若药品受疫情等突发公卫事件影响，应附流行病学数据佐证，提前说明波动成因。”
“红黄标”预警同步实施
在续约规则精细化调整的同时，非独家药品价格监管同步升级，新增“红黄标”预警机制，直指行业长期存在的“挂网价虚高、成交价偏低”乱象，重塑非独家药品价格体系。
该规则明确：同通用名下药品挂网价超出医保支付标准1.8倍触发黄标预警，超出3倍触发红标预警，无论企业是否参与竞价，均纳入监管。
田浩伶表示：“‘红黄标’本质是价格信用管理机制。过去非独家药市场‘劣币驱逐良币’，部分企业靠高定价、高回扣抢占市场，挂网价虚高、成交价偏低。如今，‘红黄标’将挂网价置于监管聚光灯下：短期，虚高定价企业将面临阵痛，红标触发采购系统弹窗警示，关乎合规与信誉；长期，将加速价格收敛，同一通用名下，除原研药或优质改良新药外，多数仿制药挂网价将回归合理区间。”
针对企业如何适配新规，田浩伶提出应对路径：“一是开展价差检查，全面排查自有品种，挂网价超支付标准2倍的须溯源整改，转向实价销售、优质优价；二是强化精细化管理，把核心竞争力聚焦全链条成本与质量管控；三是做好差异化报备，通过一致性评价、临床数据优异的品种，可申请差异化定价，保留合理利润空间。”
将重塑产业价值逻辑
从企业合规整改、策略适配，到全行业格局变迁，本次目录调整传递出清晰产业升级信号：医保准入正从“获批后对接”转向“审批前布局”，参照药预沟通与预申报并行，推动医保价值评估向研发前端延伸，“上市前谈医保”时代已然到来。
面对准入端口前移的行业趋势，头部创新药企已率先布局。三生国健、百济神州、智翔金泰等企业提前介入，多款未获批新药进入参照药预沟通名单，提前锁定谈判参照基准、明确价值评估逻辑。
规则革新之下，医药行业的竞争逻辑将彻底重构。郭新峰表示：“医保谈判正从‘准入博弈’转向‘综合价值评估’，创新药企业的竞争焦点，也从单纯的获批能力，转向临床价值验证、真实世界证据积累与长期支付适配能力。”
田浩伶认为：“此次规则调整表明，医保治理从静态管理转向动态精准治理，既是控费，更是建立科学市场预期。规则体系如同金融风控，比值A/B是基本面分析，红黄标是风险警示。企业唯有从‘营销驱动’转向‘数据驱动、成本驱动’方能行稳致远。”
